Wachttijd
Jaarkranten/tevredenheidsonderzoek
Klachtenprocedure
Wat wij doen
Wie wij zijn
Zorgprofessionals
Stage en vacatures
Contact
Aanmelden
Menu
Wat wij doen
Wie wij zijn
Zorgprofessionals
Stage en vacatures
Contact
Wachttijd
Jaarkranten/tevredenheidsonderzoek
Klachtenprocedure
Aanmelden
Persoonlijke gegevens cliënt
X/Twitter
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Ik doe de aanmelding voor:
(Vereist)
Mezelf
Mijn kind
Iemand anders
Leeftijd
(Vereist)
Ik ben jonger dan 18 jaar
Ik ben ouder dan 18 jaar
Leeftijd
(Vereist)
Persoon jonger dan 18 jaar
Persoon ouder dan 18 jaar
Naam
(Vereist)
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
BSN nummer
(Vereist)
Geslacht
Man
Vrouw
Anders
Telefoonnummer
E-mailadres
Huidige gemeente
Gegevens moeder/verzorger 1
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Gezag
Ja
Nee
Gegevens vader/ verzorger 2
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Gezag
Ja
Nee
Gegevens aanmelder:
Naam
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tot de client
Ik doe de aanmelding voor:
Individuele begeleiding
Diagnostiek
Zorg-onderwijsarrangement Maatwerk! (Leeuwarden)
Dagopvang locatie BOKA (Surhuisterveen)
Dagopvang locatie de Bamboe (Franeker)
Gezinsbegeleiding
Trainingen
(rots & water, boksend opvoeden)
Zorg-onderwijsarrangement 'Maatwerk!' Leeuwarden.
Dagopvang 'Boka' Surhuisterveen. (leer- en ontdekplek)
Dagopvang 'de Bamboe' Franeker.
Therapie
Onder therapie valt: vaktherapie beeldend, creatieve- of drama-therapie, PMT, video-hometraining)
Ik doe de aanmelding voor:
Individuele begeleiding
Diagnostiek
Therapie
Gezinsbegeleiding
Omschrijving van de aanleiding tot aanmelding
Omschrijving van de hulpvragen
Is er momenteel sprake van andere hulpverlening of begeleiding?
(Vereist)
Ja
Nee
Door welke organisatie of zorgaanbieder?
Contactpersoon
Is er contact geweest met wijk/gebiedsteam van de Gemeente?
(Vereist)
Ja
Nee
Gegevens van betrokken gebiedsteammedewerker
Naam
Telefoonnummer
E-mailadres
Hoe zal huidige hulp worden gefinancierd?
Ik heb een verwijzing van de huisarts
Via Gemeente
PGB
Particulier
Huidig onderwijs
Naam school
Adres school
leerjaar klas/groep
Werk / school / dagbesteding
Functie en naam bedrijf/dagbesteding
Algemene voorwaarden
(Vereist)
Ik ga akkoord met de
algemene voorwaarden
Dit veld moet aangevinkt worden om het formulier te kunnen verzenden. (link opent in een nieuw venster)
